Antragstellung Pflegegrad

Eine Pflegedürftigkeit kann ganz plötzlich, wie z.B. nach einem Schlaganfall eintreten. In den meisten Fällen jedoch entwickelt sich eine Pflegebedürftigkeit mit der Zeit. Mit dem Zeitpunkt, dass Sie oder Ihr Angehöriger regelmäßig Hilfe im Alltag benötigen und körperliche / geistige Einschränkungen den Alltag erschweren, sollten Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen.

Der Pflegegrad

Die unterschiedlichen Pflegegrade (1,2,3,4 oder 5) richten sich nach unterschiedlichen Stadien der Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten. Die Beeinträchtigungen werden dabei unabhängig von Alter, Krankheit oder körperlichen bzw. geistigen Einschränkungen der pflegebedürftigen Person bewertet.

Der Pflegegrad wird dabei mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments (Neuen-Begutachtungsassessment - kurz NBA) ermittelt. Dabei wird nicht die Zeit, die zur Pflege einer Person benötigt wird, bewertet, sondern es findet eine Einschätzung des Pflegebedarfs statt. Die fünf Pflegegrade sind dabei abgestuft - von einer geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1), bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen mit hohem Pflegeaufwand (Pflegegrad 5).

Mehr zum Thema Pflegegrade finden Sie hier.

Voraussetzung für Leistungsansprüche

Voraussetzung um Pflegeleistungen in Anspruch nehmen zu können ist, dass der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt hat bzw. familienversichert gewesen ist. Bei pflegebedürftigen Kindern muss mindestens ein Elternteil entsprechend in die Pflegekasse eingezahlt haben.

Ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, entscheidet die Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung auf Grundlage der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Die Antragstellung

Um die Leistungen der Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Ihre zuständige Pflegekasse ist grundsätzlich bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt. Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer privaten Krankenversicherung. Den Antrag können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte stellen, wenn sie dazu bevollmächtigt sind. Der Antrag bei der Pflegekasse kann formlos per Telefon, Mail, Fax oder Brief gestellt werden. Hierbei reicht der Satz "Ich beantrage Leistungen aus der Pflegeversicherung und Einstufung in einen Pflegegrad." meist aus.

Ist der Antrag bei der Pflegekasse gestellt, informiert diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) - bei privat Versicherten den Medizinischen Dienst "MEDICPROOF" und bei knappschaftlich Versicherten den Sozialmedizinischen Dienst (SMD). Alternativ können auch unabhängige Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragt werden.

Bearbeitungs- und Begutachtungsfristen

Für die Bearbeitung und Begutachtung gelten aufgrund verschiedener Situationen verschiedene Fristen.

In der Regel beträgt die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen 25 Arbeitstage.

Wenn zur Sicherstellung der weiteren Versorgung eine Begutachtung erforderlich ist, oder wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt werden soll und die pflegebedürftige Person sich in einem Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz befindet bzw. eine ambulante-palliative Versorgung stattfindet, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche durchgeführt werden.

Befindet sich die pflegebedürftige Person hingegen in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden und eine Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit wird beabsichtigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Die Begutachtung

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst bzw. von einem unabhängigen Gutachter ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln. Nach vorheriger Terminvereinbarung kommt der Gutachter zur Begutachtung in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung der pflegebedürftigen Person. Dieser Termin ist wichtig für die individuelle Einstufung in einen Pflegegrad. Bereiten Sie sich mit ärztlichen und pflegerischen Dokumenten und Befunden auf den Termin des Gutachters vor. Es empfiehlt sich, dass auch die Angehörigen oder Betreuer der pflegebedürftigen Person während des Termins anwesend sind.

Mithilfe des 2017 in Kraft getretenen Neuen-Begutachtungsassessment (NBA) wird bei den neuen Pflegegraden nicht wie bei den Pflegestufen die gemessen Zeit, die zur Pflege einer Person benötigt wird, bewertet, sondern es findet eine Einschätzung der individuellen Pflegesituation und des Pflegebedarfs statt, der auf der Frage beruht, wie selbstständig die Betroffenen ihren Alltag, Körperpflege, Mobilität oder Nahrungsaufnahme, noch meistern können.

Das NBA orientiert sich dabei an den Fragen:

• Was kann die pflegebedürftige Person im Alltag alleine leisten?
• Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden?
• Wie selbstständig ist der Pflegebedürftige?
• Wobei benötigt Er oder Sie Hilfe?

Grundlage der Begutachtung ist dabei der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, welcher die individuellen Beeinträchtigungen ins Zentrum stellt – unabhängig ob körperlich, geistig oder psychisch Einschränkungen vorliegen.

Anhand folgender sechs Module bzw. Lebensbereiche des Begutachtungsassessments wird die Selbstständigkeit bzw. die benötigte Unterstützung des Patienten gemessen:

• Modul 1 "Mobilität": Begutachtet wird die körperliche Beweglichkeit. Zum Beispiel: Kann die betroffene Person alleine Aufstehen, Zubettgehen, sich hinsetzen, Gehen, Treppensteigen?
• Modul 2 "Geistige und kommunikative Fähigkeiten": In diesem Bereich wird das Verstehen und Reden bewertet. Zum Beispiel: Die zeitliche und räumliche Orientierung, das Verstehen von Sachverhalten, die Sprachfähigkeit und Entscheidungsfähigkeit
• Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen": Hierunter fallen Verhaltensweisen der pflegebedürftigen Person. Aber auch Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen werden hier berücksichtigt. Zum Beispiel: Unruhe, psychische Belastungen, motorisch auffälliges Verhalten
• Modul 4 "Selbstversorgung": Begutachtet werden die Fähigkeiten zur Selbstversorgung. Zum Beispiel: Körperpflege, An- und Ausziehen, Zubereitung von Mahlzeiten, Nahrungsaufnahme
• Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung": Es wird bewertet wie die betroffene Person mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen umgeht. Zum Beispiel: Arztbesuche, Einnahme von Medikamenten, Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollatoren
• Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte": Begutachtet wird, in wie fern die betroffene Person ihren Tagesablauf selbstständig gestalten kann. Zum Beispiel: Beschäftigungen in der Freizeit, Kontakt zu Familie und Freunden

Der Betroffene wird dabei in seinem gewohnten Umfeld bewertet. Der Pflegegutachter bewertet in welchem Umfang der Alltag ohne fremde Hilfe gemeistert wird. Die Einstufung folgt dabei nach einem festgelegten System. Bei diesem System ermitteln der Gutachter den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person und vergibt für jedes der oben genannten Kriterien Punkte. Je niedriger die Alltagskompetenz des Patienten ausfällt, desto mehr Punkte gibt es. In der Regel wird ein Punktwert zwischen 0 (Person kann Aktivität ohne eine helfende Person durchführen, gegebenenfalls mit Hilfsmitteln) und 3 (Person kann die Aktivität nicht durchführen, auch nicht in Teilen) vergeben.

Durch diese Punktwerte wird in jedem Bereich der Grad der Beeinträchtigung sichtbar. Anschließend fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen.

Zusätzlich bewertet der Gutachter die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung der betroffenen Person. Jedoch werden die Antworten in diesen Bereichen nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen. Diese Informationen dienen für weitere Angebote. So können Pflegeberater der Pflegekassen den Pflegebedürftigen hinsichtlich weiterer Angebote und Sozialleistungen beraten und einen individuellen Versorgungsplan erstellen.

Der Leistungsbescheid

Die Pflegeversicherung legt anhand der Summe der im Gutachten ermittelten Punkte fest, welchen Pflegegrad der Patient zukünftig erhält. Von diesem individuell vergebenen Pflegegrad hängt die Höhe der Pflegeleistungen ab. Um die Entscheidung der Pflegekasse über eine Pflegebedürftigkeit für den Versicherten nachvollziehbar zu machen, wird dem Antragsteller das Gutachten automatisch übersandt.

Zu dem Gutachten erhält die betroffene Person eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Wenn der Antragsteller diesem zustimmt, leitet die Pflegekasse die Empfehlung an den zuständigen Rehabilitationsträger weiter. Damit wird ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bewirkt.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern festgestellt?

Weil Säuglinge und Kleinkinder grundsätzlich bis zu einem Alter von etwa 18 Monaten eine umfassende Pflege durch ihre Eltern bedürfen, erkennt die Pflegeversicherung eine Pflegebedürftigkeit häufig erst dann an, wenn die tägliche Pflege deutlich über den normalen Pflegeaufwand eines Kindes hinausgeht.

Daher wird die Prüfung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern in der Regel durch besonders geschulte Gutachter des Medizinischen Dienstes oder unabhängige Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger beziehungsweise als Kinderarzt durchgeführt.

Bei der Begutachtung werden die Fähigkeiten des Kindes mit altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen. Bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten werden die altersunabhängigen Bereiche wie "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" und "Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" bewertet. Darüber hinaus wird festgestellt, ob es gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich intensiven Hilfebedarf auslösen.